¿De qué depende que una persona se enferme o sea saludable? ¿De qué depende que una comunidad sufra de innumerables problemas de salud, mientras que otra, las padece en menor escala? ¿De qué depende de que una comunidad sufra con mayor frecuencia un cierto tipo de enfermedades, mientras que otra (a muy poca distancia de la primera) sufra de un tipo completamente diferente de enfermedades? La respuesta esta en la distribución de los llamados determinantes de la salud, concepto que desarrollaremos en este artículo.

Los próceres de la salud publica

A pesar de que desde tiempos muy antiguos se entendía la estrecha relación entre el medio ambiente y la salud, no fue sino hasta 1842 que, a esa obvia relación, se le agregó un fuerte componente político o ejecutivo. En ese año, debido a una severa epidemia de tifus en Londres, el abogado británico Edwin Chadwick publicó su influyente obraInforme sobre la condición sanitaria de la población trabajadora de Gran Bretaña. En ella, Chadwick hizo una propuesta revolucionaria para la época: que cada casa tenga un suministro continuo de agua y un sistema de disposición de excretas, agregando “mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por si mismos y obtener viviendas saludables con aire y luz suficientes, con abastecimientos de agua potable y desagüe, su salud y fuerza física se verán perjudicadas y sus vidas acortadas por las influencias negativas del medioambiente exterior”.

Poco después, y en plena revolución alemana de 1848, otro héroe de la salud pública, el Dr. Rudolf Virchow (también padre de la patología por su pionero uso del microscopio) escribió -a pedido del príncipe de Metternich- que averigüe el origen de un fuerte brote de tifus en la Alsacia. Su obra Informe sobre el brote de tifus de la Alta Silesia concluyó que “el brote no puede resolverse tratando a pacientes con medicamento, sino a través de acciones radicales que promuevan el mejoramiento de las condiciones de vida de toda la población, las que solo pueden lograrse mediante educación, libertad y prosperidad”.

Virchow fue el primero en establecer las raíces políticas de la salud pública, siendo las siguientes, algunas de sus frases más influyentes: “La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala”. “La medicina, como ciencia social, como ciencia de los seres humanos, tiene la obligación de señalar los problemas sanitarios y de intentar su solución teórica, mientras que la política debe encontrar los medios para su solución real”. “La ciencia por sí misma no significa nada, debe siempre tener un significado social”. “Un conocimiento científico que es incapaz de originar una acción, no es genuino”. “Para completar su gran tarea, la medicina debe ingresar a la vida política y social”. “Los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales deben ser resueltos, en gran parte, por ellos”.

Esas ideas llegaron a Estados Unidos, cuando en 1850, el profesor y político Lemuel Shattuck, sentó las bases de la salud pública norteamericana siguiendo los principios de Chadwick y Virchow en Europa. Lamentablemente, esas ideas no prendieron en América Latina, región en la que en pleno 2018, el agua potable, el alcantarillado y las condiciones de salubridad en el trabajo, en la casa y el vecindario son -en muchas regiones- todavía una utopía.

Determinantes de salud

Se definen como el complejo conjunto de circunstancias que afectan directa o indirectamente la salud de una persona, y que dependen del lugar en que se nace, vive y envejece. Incluye factores intangibles (y muchas veces no aparentemente reconocidos) tales como iniciativas políticas, socioeconómicas y culturales, así como condiciones especificas (dependientes del lugar de residencia) tales como acceso y calidad a educación y atención de salud, condiciones ambientales seguras, vecindarios bien diseñados y disponibilidad de alimentos saludables. Esas condiciones determinan las posibilidades de que una persona mantenga o pierda su salud. A los determinantes de la salud se les conoce como ‘la raíz de las raíces”, porque reconoce que la salud y la enfermedad no solo dependen del comportamiento del individuo o de su exposición a algún tipo de riesgo, sino también de la calidad de las estructuras sociales y económicas de las que goza o carece la población.

Los modernos conceptos de determinantes de salud, junto a la influencia de factores sociales y económicos en la génesis de las enfermedades y la promoción de la salud, surgieron en 1974 por iniciativa del abogado y ministro de salud de Canadá Marc Lalonde en el llamado Reporte Lalonde. En esa obra se estableció el marco conceptual para enfocar a la salud desde un punto de vista holístico, y en el que se establece que la salud y la enfermedad son consecuencia de la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización del sistema médico.

Corolario

Según este concepto amable lector, el cáncer, la diabetes, las enfermedades del corazón, la obesidad, la infección por el VIH, la violencia familiar, los feminicidios, las muertes de niños por el frio en los Andes, la tuberculosis, las diarreas, la anemia y la desnutrición infantil no ocurren en un vacío. Ocurren en una sociedad que las controla con activas medidas de salud pública, o las facilita con su inacción e indiferencia. La salud y la enfermedad de una población dependen de una fina e intrincada interacción entre la genética y la biología del individuo, las características ambientales de su lugar de trabajo y residencia, el estilo de vida que le impone la sociedad y de la accesibilidad y calidad de los servicios médicos que se le ofrece.